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Il sottoscritto .................................................................................................................
Nato a ..............................................................Prov. ...................... il / __ /__ / ____/
C.F. /__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/
Residente a .......................................................................................... Prov. .............
In Via - Piazza ....................................................................n° ........ c.a.p. ..................
Titolare di pensione INPS n° /__/__/__/__/__/__/__/__/__/
Cat. /__/__/__/__/__/__/ sede di ........................................
Iscritto al Sindacato S.A.PENS. - Or.S.A.   Cod.0

DELEGA L'INPS

   in conformità di quanto previsto dalla convenzione stipulata ai sensi dell'art. 23 octies della Legge 11.08.1972 n° 485, a riscuotere i contributi associativi con le modalità indicate dalla convenzione stessa.
 In merito all'impegno assunto il sottoscritto è consapevole che la presente delega si intende tacitamente rinnovata di anno in anno salvo revoca esplicitamente formulata.
 La misura della trattenuta per i contributi sindacali è stabilita nelle seguenti percentuali dell'importo lordo delle singole rate di pensione - compresa la tredicesima - esclusi i trattamenti di famiglia comunque denominati:
1) 0,50% sugli importi compresi entro il trattamento minimo del Fondo Pensioni Lavoratori Dipendenti;

2) 0,40%sugli importi eccedenti quelli di cui al precedente punto 1 e non eccedenti il doppio della misura del trattamento minimo del FPLD;
3)
0,35% sugli importi eccedenti il doppio della misura del trattamento minimo del FPLD.

   Avendo ricevuto, a norma di quanto previsto dall'art. 10 della legge 675/96, l'informativa sul "trattamento" dei propri dati personali:
1) consente il loro "trattamento" per le finalità previste dallo statuto dell'  Associazione;
2) consente che gli stessi siano comunicati all'INPS;
3) consente all'INPS "il trattamento" dei dati medesimi per i propri fini istituzionali e per gli adempimenti degli obblighi previsti dalla legge e dalla convenzione con l'Associazione su indicata;

4) non consente quanto indicato ai punti ...................

Data ..........................
Firma......................................

Timbro del Sindacato
.........................................................
(firma del responsabile sindacale)